Pflegegrad (Pflegestufe) durch MDK abgelehnt – Widerspruch einlegen

Die Pflegegrade (Pflegestufen) sind die wichtigsten Instrumente zur Finanzierung der Pflege. Dementsprechend bedeutsam ist der Termin, an dem der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) die Einstufung vornimmt und den Pflegebedürftigen begutachtet. Eine Ablehnung kann aus verschiedenen Gründen vorliegen. Häufig liegt es an den Pflegebedürftigen selbst, denn diese wissen oftmals nicht, wie sie sich richtig verhalten sollen. Es kommt aber auch vor, dass der Gutachter schlicht und einfach falsch bewertet. Über die genaue Prozedur können Sie sich beim MDK beraten lassen. Am besten wäre es, wenn an dem Tag der Begutachtung professionelle Hilfe vor Ort ist. Also Menschen, die sich mit dem Vorgang und den auftretenden Problemen auskennen. (Unten dazu mehr!)

Wie bereitet man sich optimal vor?

Als erstes empfehlen wir, ein Pflegetagebuch zu führen. Darin werden alle pflegerischen Tätigkeiten inkl. des Zeitaufwandes dokumentiert. Wir empfehlen, dieses Tagebuch mindestens 2 Wochen zu führen. Wenn Sie dies dem MDK dann vorlegen, bekommt der Gutachter einen ersten (wichtigen) Eindruck.

Besorgen Sie sich zusätzlich professionelle Hilfe und Beratung. Dies kann z.B. ein Pflegedienst oder ein staatlich geprüfter Rentenberater (Teilgebiet Pflegeversicherung)sein.

Stellen Sie sicher, dass alle medizinisch relevanten Akten vorliegen. Diese müssen alle Krankheiten und Behandlungen nachweisen können. Dazu gehören Röntgenbilder, ggf. ein Diabetikerausweis etc. sowie eine Liste aller behandelnden Ärzte. Falls der MDK Mitarbeiter noch weitergehende Fragen hat, kann dieser sich dann direkt an den entsprechenden Arzt wenden. Sollten bereits Pflege-Hilfsmittel eingesetzt werden, sorgen Sie für Nachweise. Sollte bereits ein Pflegedienst oder eine Pflegeperson vorhanden sein, so geben Sie das mit Name und Anschrift an. Nachweise sind auch hier hilfreich. (z.B. Rechnungen etc.)

Problematisch ist in vielen Fällen eine mangelnde Vorbereitung des Pflegebedürftigen auf diesen Termin. Es muss klar sein, worum es geht. Der Pflegebedürftige darf beispielsweise keine Schwierigkeiten überspielen, weil es ihm unangenehm ist als gebrechlich oder ähnliches zu wirken. Die Körperlichen Probleme müssen klar benannt und erkennbar sein.

Bleiben Sie ehrlich. Man sollte keine körperlichen Einschränkungen vorspielen, um bessere Chancen zu haben. Die medizinischen Gutachter sind ausreichend geschult und können solche Dinge erkennen. Das wird dann evtl. nachteilig bewertet.

Pflegebedürftige Personen sollten nicht mit dem Gutachter alleine gelassen werden, da Situationen entstehen können, die nachteilig ausgelegt werden und es später keine Erklärung dafür gibt. Demenz wird in der Regel von den Gutachtern erkannt und die Bewertung dahin angepasst.

Tipp: Falls die Vorbereitungszeit nicht ausreicht, können Sie den Termin verschieben.

Antrag abgelehnt, was nun?

Wenn der Antrag auf einen Pflegegrad (Pflegestufe) trotz guter Vorbereitung abgelehnt wurde, können Sie Widerspruch einlegen. Dies muss innerhalb von 4 Wochen geschehen. Dies kann vorerst formlos auf dem Schriftweg gemacht werden. Weiter unten stellen wir Ihnen ein kostenloses Musterschreiben zur Verfügung. Wenn der Einspruch fristgerecht eingelegt wurde, haben Sie Zeit, die Begründung sorgfältig zu formulieren. Dies sollte ebenfalls wieder mit professioneller Hilfe gemacht werden. Wenn der erste Widerspruch von der Pflegekasse abgelehnt wird, so kann erneut Widerspruch eingelegt werden. Dann behandelt der Widerspruchsausschuss den Fall. Eine Anhörung der Antragsteller ist dort möglich. Sollte ein weiterer Einspruch notwendig sein, so landet der Fall dann vorm Sozialgericht und wird dort abschließend entschieden.

Achtung: Ablehnungen müssen immer schriftlich erfolgen. Somit haben Sie genug Zeit, Widerspruch einzulegen.

Wer kann mich beraten, wo bekomme ich professionelle Hilfe her?

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie man Hilfe oder Beratung bekommt. Im Prinzip können Sie bei einem Pflegedienst um Hilfe bitten. Sofern Sie bereits einen Pflegedienst beanspruchen, wird dieser wahrscheinlich helfen können. Wenn Sie noch keinen Pflegedienst beauftragt haben, informieren Sie sich bei verschiedenen Diensten. Fragen Sie dort nach Kosten und Erfahrung.

Eine weitere Beratungsstelle ist der Pflegestützpunkt. Dort bekommen Sie umfassende Beratung. Wenn es um eine Betreuung vor Ort geht, werden die Mitarbeiter des Pflegestützpunktes Sie allerdings wahrscheinlich an andere Stellen verweisen.

Unser Tipp: Eine sehr umfassende Betreuung bekommen Sie bei staatlich geprüften Rentenberatern (Teilgebiet Pflegeversicherung). Diese kennen sich sehr gut mit dem Thema aus und können Sie auch vor Ort und während der Beurteilung durch den MDK begleiten. Die Rentenberater helfen Ihnen auch bei dem Vorgang des Widerspruchs. Achten Sie darauf, dass die Berater staatlich geprüft und gerichtlich zugelassen sind. Für Rentenberater müssen Sie ebenfalls extra Kosten einberechnen. Diese sind aber teilweise von der Steuer als Werbungskosten absetzbar. Fragen Sie daher rechtzeitig nach der Höhe der Vergütung.